動脈粥狀硬化：從病理機轉到治療策略的全面解析

動脈粥狀硬化，雖然在醫學界是個熟悉的名詞，對一般人來說卻常帶有距離感。然而，它幾乎貫穿所有心血管疾病的本質。若能理解它的發展脈絡與治療選擇，對於守護心血管健康具有關鍵意義。以下內容將從定義出發，帶你逐步了解其機轉、臨床影響、診斷與治療，以及最重要的預防與正確認識。

動脈硬化（arteriosclerosis）是一個概括的術語，指的是動脈壁逐漸喪失彈性及變厚變硬的現象。在這個機轉下，可分為三大類型，每種在病理與臨床上的表現略有不同，也影響我們的治療方法。〔2〕：

第一類，也是最常見、與心血管事件關聯最密切的，是動脈粥狀硬化（Atherosclerosis）。它主要發生在較粗大的動脈（例如冠狀動脈、頸動脈、下肢動脈等），斑塊由脂質、平滑肌細胞與纖維組織構成，有時伴隨鈣化。這些斑塊會逐漸佔據血管腔，影響血流，甚至破裂引發血栓。

第二種是中層鈣化硬化（Medial calcific sclerosis / Mönckeberg’s sclerosis），其特點在於中層鈣化導致管壁僵硬，雖然未必直接讓腔室狹窄，但會提升動脈阻力與脈波傳導速度，對血壓與循環負荷有不良影響。這在糖尿病患者或腎功能不全者中較為常見。

第三種小動脈硬化（Arteriolosclerosis）主要影響微血管與小動脈，常見於腦部、腎臟等部位。這類硬化可能導致腦小血管病變、微出血或微梗塞，也關係到腎臟血流與腎功能損傷。

了解這三類型的分別，有助於我們在臨床與預防上做出更針對性的判斷。本文將重心放在最具臨床意義的「動脈粥狀硬化」，但其他類型也不應忽視。

要理解為什麼動脈會逐漸變「硬」、斑塊會長出來，關鍵就在那幾個交錯作用的生物機制。以下是我們經常說的四大階段。同時，我們也會提醒在每個階段可能的干預機會：〔2,9〕

1. 內皮功能失衡：動脈粥狀硬化的第一扇門

在正常狀況下，血管內皮就像是一層智慧型防護膜，不僅能調節血管的收縮與舒張，還能抵禦發炎反應、維持血流通暢。然而，當我們的身體長期暴露在高血脂、高血壓、高血糖、抽菸或氧化壓力等不良因素下，這層「智慧膜」就會逐漸受損。

受損的內皮變得鬆動、通透性上升，使血液中的脂質與免疫細胞開始有機可乘。此時，血管內皮會表現出像是「黏性門牌」的分子——例如 VCAM-1 和 ICAM-1，吸引更多白血球和脂蛋白靠近、附著、甚至穿越進入血管壁，為接下來的病理變化開啟了大門。

2. 脂質滲入與氧化：LDL 的「危險變身」

受損的內皮允許 LDL（低密度脂蛋白）進入血管壁並滯留。這些 LDL 在局部環境中更易被氧化（oxLDL），氧化型 LDL 不僅更具有致炎性，也會進一步誘發內皮細胞與平滑肌細胞反應，啟動一連串發炎反應。

3. 發炎反應與泡沫細胞生成

血管內皮的發炎反應吸引單核球穿越內皮進入管壁，分化為巨噬細胞。巨噬細胞在 LOX-1、CD36 等受體作用下吞噬 oxLDL，若累積過多脂質就形成泡沫細胞。這些泡沫細胞聚集，形成脂質條紋，正是粥狀斑塊最早的雛形。

4. 斑塊成熟、破裂與血栓生成

隨著病程推進，泡沫細胞越來越多，造成脂肪斑塊逐漸變大變厚。當斑塊的覆蓋層（即纖維帽）變得薄弱或結構不穩時，它就像是一道受損易碎的堤防。這層防線一旦破裂，被覆蓋的膽固醇核心或其他內部組織就會「暴露」於血流中。血液中的血小板和凝血因子會立刻被吸引到暴露部位，啟動凝血反應、形成血栓。這樣一來，原本通暢的血管腔就可能被部分或完全堵塞。

若是阻塞心臟或是腦部的血管，就會造成心肌或腦部的急性缺血的危險症狀，也就是俗稱的「心肌梗塞」和「腦中風」。剛形成的血栓非常不穩定，容易被血流沖到遠端，阻塞分支的小血管，同樣造成組織的缺氧狀態。因此，斑塊的破裂常被視為心肌梗塞或中風等「緊急病發」的導火線。

這四個階段並非孤立，而是重疊互相影響。若在早期介入（如控制高血脂、血壓；抗氧化；改善內皮功能），就可能抑制斑塊進展或減緩惡化。

心血管系統的主要功能就是輸送充足的血流，粥狀動脈硬化影響血管彈性、血管內徑甚至造成急性阻塞，和血管性病變有著密不可分的關聯。

動脈粥狀硬化透過多種機制威脅心血管健康，會在不同血管系統中造成多樣化的臨床風險：

首先是冠狀動脈病變：當冠動脈斑塊增厚、腔室縮小，就限制心肌血流。平時可能引起運動時胸悶或心絞痛；若斑塊破裂並形成血栓，可能引發急性心肌梗塞，是致命性事件的主因。

其次若斑塊累及頸動脈或腦血管，可能造成腦部血流不足、缺血性中風或短暫性腦缺血發作 (TIA)，症狀包括暈眩、語言困難、單側肢體無力、視力模糊等。

此外，若累及下肢動脈，可能發展為周邊動脈疾病 (Peripheral Arterial Disease, PAD)，患者常在走路一段距離後出現小腿疼痛（間歇性跛行），休息後才緩解；倘若繼續惡化，可能導致潰瘍、組織壞死，甚至需要截肢。

更深層地，當動脈非局部區域被僵硬化，整體循環壓力升高、血管阻力加大，心臟負荷也隨之提升，容易誘發高血壓、心臟衰竭等問題。總之，粥狀硬化並非單一斑塊問題，而是全身血管健康惡化的核心推手。

動脈粥狀硬化早期常無症狀，直到某條血管狹窄達到一定程度或發生急性事件才會顯性化。不同血管受累時會帶來不同症狀〔3,4〕

症狀與徵象

取決於受影響血管的部位：

• 心臟血管受累時，典型症狀包括運動時胸痛，俗稱心絞痛，患者描述為胸部壓迫感或「像有人踩在胸口上」。
• 腦血管疾病可能表現為短暫性神經功能缺損，如暈眩、單側肢體無力、言語不清或視覺障礙。
• 周邊血管疾病則以間歇性跛行為特徵，患者在行走一定距離後出現下肢疼痛，被迫停止休息。

高危險族群

的識別對於早期預防至關重要。年齡是不可改變的重要危險因子，男性通常在40歲後、女性在更年期後風險顯著增加。遺傳因素同樣重要，有家族心血管疾病史的個體風險明顯升高。

以下這些條件會顯著提升動脈粥狀硬化及其併發症風險：

• 年齡：男性 ≥ 45 歲、女性 ≥ 55 歲或更年期後
• 家族心血管疾病史
• 三高（高血壓、糖尿病、高血脂）
• 吸菸、酗酒、肥胖、腰圍過寬
• 焦慮壓力、失眠、睡眠呼吸中止症
• 腎功能不全、慢性發炎、代謝症候群等

尤需注意的是，危險因子若重疊存在，累積風險大幅上升。

動脈粥狀硬化的診斷需要結合病史詢問、理學檢查和儀器檢查，以全面評估患者的心血管風險和疾病程度。

基礎評估

在初診時，醫師會詢問症狀（如胸悶、腿痛、頭暈）、家族史、用藥史、生活型態（飲食、運動、菸酒）等，也會進行體格檢查，檢查是否有心雜音、肢體脈搏異常、皮膚變化等。

實驗室檢查

• 血脂肪（總膽固醇、LDL、HDL、三酸甘油脂）
• 血糖、A1c（評估糖代謝狀況）
• 白血球、發炎標記 (hs-CRP)
• 腎功能、肝功能、甲狀腺功能

影像與功能檢查

• 頸動脈超音波：可以測量內膜-中層厚度 (IMT)，同時觀察是否有斑塊生成或血管壁增厚。
• 踝臂指數 (ABI)：比較踝部與上肢的血壓比例，判斷下肢動脈是否有受阻。
• 冠狀動脈鈣化掃描 (CAC score)：以電腦斷層 (CT) 量化冠狀動脈的鈣化程度，鈣化分數高者往往代表粥狀硬化負荷重。
• 電腦斷層血管攝影 (CTA)：這類影像技術可直接觀察血管是否狹窄、通路是否受阻。

侵入性檢查

在某些情況下是必要的。冠狀動脈血管攝影術仍然是評估冠狀動脈疾病的重要方法，能夠評估血管狹窄程度和決定治療方式。

動脈粥狀硬化的治療採用多元化策略，包括生活方式改變、藥物治療和必要時的侵入性治療。

藥物治療

治療原則通常是先從生活方式＋藥物開始，當藥物控制仍不足時，再考慮介入或手術。

侵入性治療

適用於藥物治療效果不佳或有嚴重狹窄的患者。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）包括血管成形術和支架置入，可以有效打通狹窄或阻塞的血管，塗藥支架能夠降低再狹窄風險。

手術治療

包括冠狀動脈繞道手術（CABG）和頸動脈內膜剝除術，可以針對嚴重的心臟和腦動脈病灶直接治療。對於多血管病變或生命徵象不穩定的患者，手術治療提供搶救的機會。

需要強調的是：無論採用什麼侵入性治療，後續的藥物治療、生活方式管理與定期追蹤，才是維持療效與防止再發的關鍵。

增強性體外反搏治療（Enhanced External Counterpulsation, EECP）是一種非侵入性的心血管治療技術，為傳統治療方法無效的患者提供了新的選擇。其操作流程如下：

• 患者仰躺在專用治療床上，下肢與臀部裝上三組充氣綁帶（分別覆蓋小腿、大腿與臀部）。
• 裝置會與心電圖同步控制：在心臟舒張期，綁帶迅速充氣，對下肢動脈施加壓力，將血流向上推至心臟與冠狀動脈；在收縮期，袖帶迅速放氣，降低週邊血管阻力，提升全身血液循環。
• 如此反覆操作，每次 1 小時，標準療程通常為 35 次（約 7 週，每週 5 次）。

血流動力學效應

舒張期增壓效應類似加護病房常用的主動脈內氣球幫浦，但無需侵入性操作，可以有效提高心血管的血流量。研究顯示在治療過程中，頸動脈血流在一個心搏週期內增加 28.7%，舒張期壓力提高 22.73%。血管壁應力增加 25.1%，有助於改善內皮功能和促進血管新生。〔5,6,7〕

臨床證據與效果

多項研究指出：完成 35 次 EECP 治療後，8 成以上患者的心絞痛症狀獲得改善。此外，EECP 在某些下肢血管病變患者身上，也展現改善末稍血流與血管功能的潛力。

臨床研究顯示，接受此療程的患者在 6 分鐘步行測試中的距離平均提升約 38 公尺左右[11]；另有研究發現，使用 EECP 可使部分患者的呼吸困難 (dyspnea) 的比例從 84.9% 降至 35.9%（p <0.001）[12]。

機制研究

顯示 EECP 的益處來自改善周邊血管功能與增加心肌灌注，治療能夠改善內皮功能、降低動脈僵硬度、減少心肌耗氧量，並可促進側枝循環形成。

關於動脈粥狀硬化存在許多迷思，澄清這些誤解對於疾病預防和管理至關重要。

動脈粥狀硬化是現代心血管疾病的中心議題，從無症狀期到斑塊破裂，這條病程線貫穿在許多致命事件背後。好在，我們從早期預防、風隠因子控制、精準診斷，到藥物治療、侵入性治療與 EECP 等輔助選擇，每一步都有治療的空間。

在日常生活中，控制血壓、血脂、血糖、身體質量、飲食、運動、戒菸與壓力管理，這些看似平凡的行為，才是真正守護心血管健康的基石。即便已經有心血管疾病風險或病史者，也不應疏忽治療與改善；因為每一個改變都可能延緩或逆轉部分損傷。

References

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