心導管沒有塞住，為什麼胸口還是會痛？

心導管沒有塞住，為什麼胸口還是會痛？

有些患者反覆出現胸悶、胸痛、呼吸不順或活動耐力下降，症狀嚴重時甚至需要多次前往急診。

但是做完冠狀動脈電腦斷層或心導管檢查後，醫師卻表示：

患者可能因此更加困惑。

明明胸口真的很不舒服，為什麼檢查結果看起來正常？沒有血管阻塞，還可能是心絞痛嗎？

冠狀動脈沒有嚴重阻塞，只代表供應心臟的大型冠狀動脈，沒有發現足以明顯限制血流的固定狹窄；不代表冠狀動脈的收縮、擴張及微血管功能全部正常。

這類情況可能與「非阻塞性冠狀動脈心絞痛」有關，英文稱為ANOCA。

ANOCA與INOCA有什麼不同？

患者有心絞痛或類似心絞痛的症狀，但冠狀動脈電腦斷層或心導管檢查，沒有發現明顯阻塞性病變。

兩者的差別在於：

• ・ANOCA以心絞痛或類似症狀為主要判斷起點
• ・INOCA已經有客觀檢查支持心肌缺血
• ・ANOCA患者的傳統運動心電圖或核醫檢查可能正常
• ・完成進一步功能檢查後，部分ANOCA患者會被確認為INOCA

因此，ANOCA比較像是一項需要繼續找出原因的工作診斷，不代表所有症狀都已經證實來自心肌缺血。

沒有明顯阻塞，為什麼仍然可能心肌缺氧？

心臟的冠狀動脈系統，不只有心導管影像中可以看見的幾條大型血管。

大型冠狀動脈會繼續分支成許多細小動脈與微血管，深入心肌內部，依照心臟當下的工作量調節血流。

當我們走路、爬樓梯、運動或情緒緊張時，心臟需要更多氧氣，冠狀動脈及微血管應該適度擴張，增加心肌血流。

常見原因主要包括以下幾類。

沒有阻塞的胸痛，都是微血管心絞痛嗎？

胃食道逆流、食道痙攣、肋軟骨發炎、胸壁肌肉疼痛、肺部疾病、恐慌症、貧血、甲狀腺疾病及其他問題，也可能造成類似心絞痛的症狀。

一項針對151名已篩選為INOCA的患者進行完整冠狀動脈功能檢查的研究發現：

在這群經過篩選的患者中，接近九成可以找到冠狀動脈微血管病灶或瀰漫性病變。

患者的症狀、檢查前機率及轉診條件不同，最後找到的原因也會不同。

為什麼傳統檢查可能找不到問題？

冠狀動脈攝影主要用來觀察大型冠狀動脈是否狹窄，並不等同於完整的冠狀動脈功能檢查。

微血管功能異常可能是整片心肌血流調節能力下降，而不是某一條血管供應區域出現明顯缺血。

部分傳統壓力檢查比較擅長辨識局部、明顯的灌流差異，因此可能沒有呈現典型異常。

檢查結果正常，也可能受到以下因素影響：

• ・檢查當下沒有發生血管痙攣
• ・運動或藥物壓力沒有達到足夠程度
• ・缺血範圍較分散或程度較輕
• ・患者主要問題是微血管阻力或內皮功能異常
• ・症狀來自心肌橋或其他特殊機轉
• ・胸痛並非心肌缺血造成

ANOCA與INOCA可以做哪些進一步檢查？

檢查方式可分為非侵入性及侵入性兩大類。

冠狀動脈血流儲備又稱CFR，可以理解為心臟需要增加供血時，冠狀動脈血流能夠提升多少。

如果血管沒有明顯阻塞，CFR卻降低，就要考慮微血管功能異常或其他影響冠狀動脈血流的原因。

這些檢查並不是每家醫院都能執行，也需要具備冠狀動脈功能檢查經驗的團隊。

不過，2024年歐洲心臟學會慢性冠心症指引已經進一步提高冠狀動脈功能檢查的重要性。

對於持續有症狀、生活品質明顯受到影響，經非侵入性檢查及藥物治療後仍無法確定原因的ANOCA或INOCA患者，指引建議考慮侵入性冠狀動脈功能檢查，以找出微血管功能異常、血管痙攣或其他病理機轉。

沒有阻塞性病變，支架和繞道手術有幫助嗎？

如果胸痛的原因是微血管功能異常或冠狀動脈痙攣，大型冠狀動脈沒有需要處理的固定阻塞，就沒有適合放置支架或進行繞道手術的目標。

支架主要是撐開局部狹窄的冠狀動脈，繞道手術則是繞過嚴重阻塞區域，兩者都無法直接修復遍布心肌內的微血管功能。

但如果患者同時存在阻塞性冠狀動脈疾病，仍可能需要接受血管介入或手術。

如果病因是具有生理影響的心肌橋，極少數藥物治療無效的嚴重患者，也可能評估特定外科治療。

因此，不能單純用「ANOCA不需要手術」概括所有患者。

ANOCA應該如何治療？

目前治療重點是找出不同病理類型，再依照原因選擇藥物，而不是所有患者都使用同一套處方。

部分治療微血管心絞痛的藥物，不一定適合血管痙攣患者；某些患者甚至可能因不適當的藥物選擇而使痙攣症狀加重。

荷爾蒙治療目前也不是所有女性ANOCA患者的標準療法，不應只為了治療非阻塞性心絞痛而自行補充荷爾蒙。

生活方式調整也不是只有一句「不要有壓力」

患者可以與醫療團隊共同處理：

• ・戒菸及避免電子煙
• ・控制血壓、血糖及血脂
• ・建立適合心肺能力的規律運動
• ・維持合適體重
• ・改善睡眠及長期壓力
• ・依個人狀況參與心臟復健
• ・記錄症狀與活動、情緒、飲食及時間的關係
• ・按照醫囑使用藥物並觀察治療反應

咖啡因及酒精不一定是所有患者的共同誘因，不需要每個人全面禁止。

如果患者發現喝酒後容易在夜間胸痛，或飲用大量咖啡因後症狀增加，才應依個人反應調整。

ANOCA只是影響生活，不會造成嚴重問題嗎？

ANOCA與INOCA過去常被當成較輕微或良性的情況，但現在研究發現，部分患者會有反覆急診、住院、心導管檢查、工作能力下降及生活品質受損。

若合併冠狀動脈微血管功能異常、血管痙攣、動脈粥狀硬化或其他心血管危險因子，未來發生心血管事件的風險也可能增加。

不過，每位患者的風險並不相同。

不能因為心導管沒有阻塞就完全忽略，也不能將所有ANOCA患者都視為即將心肌梗塞。真正重要的是找出病因、評估風險並持續追蹤。

EECP體外反搏治療對ANOCA有幫助嗎？

EECP是一種非侵入性體外反搏治療。

治療時會在小腿、大腿及臀部套上氣囊，配合心電圖訊號，在心臟舒張期由下往上依序加壓，並在心臟收縮前快速洩壓。

這種治療設計的目的包括：

• ・增加心臟舒張期的血流回送
• ・改善冠狀動脈灌流
• ・降低心臟收縮時面對的阻力
• ・透過反覆血流刺激影響血管內皮功能
• ・改善部分患者的運動能力與心絞痛症狀

不過，這項研究人數少、缺乏隨機對照，而且當時使用的「心臟X症候群」定義，與現在對ANOCA不同病理類型的分類並不完全相同。

這些結果顯示，EECP可能對部分藥物治療後仍有嚴重症狀的ANOCA患者提供幫助。

但這項研究屬於回溯性分析，沒有未接受EECP的對照組，也只納入完成全部療程的患者，因此無法排除安慰效應、其他同期治療及患者選擇所造成的影響。

2023年的JACC文章也需要正確理解。

這兩篇文章屬於「JACC State-of-the-Art Review」，也就是整合現有證據的專家綜述，並不是美國心臟學院正式發布的臨床治療指引。

文章將EECP、冠狀竇縮窄器、細胞治療及其他方法列為仍在發展中的治療模式，並明確指出需要更多研究評估。

所以，目前比較適當的說法是：

EECP不能取代急性胸痛評估、冠狀動脈功能檢查、心血管危險因子控制及必要藥物。

也不是所有患者都適合接受EECP。

明顯心律不整、嚴重主動脈瓣逆流、未控制的高血壓、急性失代償性心臟衰竭、下肢深層靜脈血栓、嚴重周邊動脈疾病及其他特定情況，都需要在治療前審慎評估。

患者可以向心臟科醫師確認哪些問題？

如果心導管或冠狀動脈電腦斷層沒有發現明顯阻塞，胸痛仍持續發作，可以與醫師確認：

• ・目前只是ANOCA工作診斷，還是已有INOCA證據
• ・是否已排除胃、肺、胸壁及其他非心臟原因
• ・症狀比較像微血管心絞痛還是血管痙攣
• ・是否可能存在心肌橋或瀰漫性粥狀硬化
• ・是否需要PET、壓力性心臟磁振或其他血流檢查
• ・是否適合接受侵入性冠狀動脈功能檢查
• ・目前使用的藥物是針對哪一種病理機轉
• ・多久後應重新評估症狀及治療反應
• ・是否適合進行心臟復健或EECP治療
• ・哪些胸痛變化需要立即前往急診

曾經做過心導管、沒有發現阻塞，不代表未來所有胸痛都可以留在家中觀察。

如果胸痛突然比平常嚴重、休息後持續不緩解，或伴隨呼吸困難、冒冷汗、噁心、昏厥、心悸，以及疼痛延伸至手臂、下巴或背部，仍應立即撥打119或前往急診。

「沒有塞住」不是診斷的終點

心導管沒有發現嚴重阻塞，是一項重要資訊，代表患者可能不需要支架或繞道手術。

但對於症狀持續、生活品質受到影響的患者，下一步應該是確認是否存在微血管功能異常、冠狀動脈痙攣、心肌橋或非心臟性胸痛。

現在對ANOCA與INOCA的認識已經不再停留在「檢查正常，回家休息」。

找出真正的病理類型，才能選擇適合的藥物、生活調整與輔助治療，也能減少患者不斷往返急診，卻始終不知道胸痛原因的困境。

參考資料：