昨天我們診所發生一個小危機，一位口齒不清的患者在別人的診號進來看診，後來在櫃檯批價和領藥的時候，也莫名其妙地在喊別人的名字時去領藥，最後還拿了別人的健保卡離開 還好我們迅速發現，在半小時內就追到他，取回錯誤的藥物和健保卡，避免了嚴重的後果。
這當然是我們診所一定要檢討的問題，整個流程，為什麼會讓人可以冒領和誤認，我們要再度加強和改善。 但我不禁想起以前醫管老師說的：「醫療疏失可以減少，但是不可能沒有。」 再想到了我們小小一家診所都難免發生醫療疏失，那麼大型醫療機構，一天成天上萬案的門診量，會有多少的錯誤產生呢？
單單美國一年就有150萬人次的用藥錯誤，而美國權威的約翰．霍普金斯大學研究調查顯示： 醫療疏失是美國第三大的死亡原因，僅次於心臟病和癌症，超過3%的人在就醫過程中會遇到醫療疏失 然而，要求再要求我們的醫療人員不要出錯就好了嗎？ 或是再加強處罰的機制呢？ 多少年來國內國外的經驗告訴我們，犯錯是人的天性，懲罰個人是完全沒有意義和效果的。 我們需要的是，針對系統去檢討，調整作業流程避免錯誤的發生；同時鼓勵團隊中每個成員發現和報告錯誤 只有透過機構和個人互相配合和改善，才能逐步減少意外的發生。
當然如果醫療疏失發生在我們自己或家人身上的時候，我們一定會感到非常的憤怒，但是請大家想想，每個醫療機構和人員都是想照顧大家的，就像如果我們去扶一個老奶奶過馬路，沒想到我們力氣不夠，反而讓她跟我們一起摔倒了，導致她骨折受傷，這樣大家忍心苛責嗎？
醫療行為是出於善意來幫忙大家恢復健康的，但是如果中間力有未逮，甚至造成大家身體受損，那是醫療行為的不完美，而人的身體、生命和生活的歷程，本來就不可能完美。 減少醫療疏失的辦法就是承認沒有人是聖人，過程可能發生疏漏，患者和醫療人員共同參與，用心思考改善方式，而不是一味指責或找人扛責任。
未來是不是還是會有我們想不到的醫療疏失呢？ 多年的經驗告訴我，每次因為錯誤而改善作業流程之後，下次就會有我們想像不到的新事件發生，希望大家能了解醫療過程中就是有可能有疏失發生，請大家和我們在醫療過程中互相提醒，一起協助減少醫療疏失；一旦發生，那我們一起認真面對，努力處理，感恩
#誠懇面對不可避免的醫療疏失
#檢討再檢討，改善再改善
