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白塔隨筆

醫療疏失 | 宇平診所

昨天我們診所發生一個小危機,一位口齒不清的患者在別人的診號進來看診,後來在櫃檯批價和領藥的時候,也莫名其妙地在喊別人的名字時去領藥,最後還拿了別人的健保卡離開 還好我們迅速發現,在半小時內就追到他,取回錯誤的藥物和健保卡,避免了嚴重的後果。

這當然是我們診所一定要檢討的問題,整個流程,為什麼會讓人可以冒領和誤認,我們要再度加強和改善。 但我不禁想起以前醫管老師說的:「醫療疏失可以減少,但是不可能沒有。」 再想到了我們小小一家診所都難免發生醫療疏失,那麼大型醫療機構,一天成天上萬案的門診量,會有多少的錯誤產生呢?

單單美國一年就有150萬人次的用藥錯誤,而美國權威的約翰.霍普金斯大學研究調查顯示: 醫療疏失是美國第三大的死亡原因,僅次於心臟病和癌症,超過3%的人在就醫過程中會遇到醫療疏失 然而,要求再要求我們的醫療人員不要出錯就好了嗎? 或是再加強處罰的機制呢? 多少年來國內國外的經驗告訴我們,犯錯是人的天性,懲罰個人是完全沒有意義和效果的。 我們需要的是,針對系統去檢討,調整作業流程避免錯誤的發生;同時鼓勵團隊中每個成員發現和報告錯誤 只有透過機構和個人互相配合和改善,才能逐步減少意外的發生。

當然如果醫療疏失發生在我們自己或家人身上的時候,我們一定會感到非常的憤怒,但是請大家想想,每個醫療機構和人員都是想照顧大家的,就像如果我們去扶一個老奶奶過馬路,沒想到我們力氣不夠,反而讓她跟我們一起摔倒了,導致她骨折受傷,這樣大家忍心苛責嗎?

醫療行為是出於善意來幫忙大家恢復健康的,但是如果中間力有未逮,甚至造成大家身體受損,那是醫療行為的不完美,而人的身體、生命和生活的歷程,本來就不可能完美。 減少醫療疏失的辦法就是承認沒有人是聖人,過程可能發生疏漏,患者和醫療人員共同參與,用心思考改善方式,而不是一味指責或找人扛責任。

未來是不是還是會有我們想不到的醫療疏失呢? 多年的經驗告訴我,每次因為錯誤而改善作業流程之後,下次就會有我們想像不到的新事件發生,希望大家能了解醫療過程中就是有可能有疏失發生,請大家和我們在醫療過程中互相提醒,一起協助減少醫療疏失;一旦發生,那我們一起認真面對,努力處理,感恩

#誠懇面對不可避免的醫療疏失
#檢討再檢討,改善再改善

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